Avenida Álvares Cabral, 1741, 9º Andar - Bairro: Santo Agostinho - CEP: 30170-008 - Fone: (31)3501-1051 - www.trf6.jus.br - Email: gab.dolzany.dacosta@trf6.jus.br
Apelação Cível Nº 1000164-18.2018.4.01.3826/MG
PROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 1000164-18.2018.4.01.3826/MG
RELATOR: Desembargador Federal MARCELO DOLZANY DA COSTA
RELATÓRIO
Trata-se de recurso de apelação interposto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Evento 17) para impugnar sentença proferida pelo Juízo da Subseção Judiciária de Poços de Caldas/MG (Evento 14), que julgou procedente a ação ajuizada pela Unimed Poços de Caldas – Sociedade Cooperativa de Trabalho e Serviços Médicos para declarar inexigível o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS referente à APAC nº 3116233397849 e determinar a suspensão da exigibilidade do crédito, em razão do depósito judicial integral.
Em suas razões recursais, a apelante alega, em síntese, que o Supremo Tribunal Federal reconheceu a constitucionalidade do art. 32 da Lei nº 9.656/1998, que o ressarcimento ao SUS constitui obrigação legal decorrente da utilização da rede pública por beneficiários de planos privados e que o procedimento objeto da cobrança integra as coberturas mínimas obrigatórias previstas na referida lei, sendo irrelevante a exclusão contratual invocada pela apelada. Requer a reforma da sentença.
Em contrarrazões, a apelada requer a manutenção do julgado, ao argumento de que o contrato foi celebrado antes da Lei nº 9.656/1998, não foi adaptado ao novo regime, e por conter cláusula expressa de exclusão de cobertura para quimioterapia, razão pela qual inexiste obrigação de ressarcimento (Evento 24).
É o relatório.
VOTO
Cuida-se de controvérsia acerca da exigibilidade de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS por tratamento quimioterápico prestado a beneficiária vinculada a contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998, não adaptado e com exclusão expressa de cobertura para quimioterapia.
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 597.064/RJ, sob a sistemática da repercussão geral (Tema 345), reconheceu a constitucionalidade do ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/1998, aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 1º/9/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa no âmbito administrativo.
O reconhecimento da constitucionalidade do instituto, porém, não afasta a necessidade de observância dos pressupostos previstos no próprio art. 32, que restringe o ressarcimento aos serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos. A obrigação pressupõe, portanto, correspondência entre o atendimento prestado pelo SUS e a cobertura assistencial a que a operadora estava obrigada em relação ao beneficiário.
No que se refere aos contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 948.634/RS, Tema 123 da repercussão geral, firmou a tese de que as disposições da referida lei somente incidem sobre os contratos celebrados após sua vigência ou sobre aqueles que, embora anteriores, tenham sido adaptados ao novo regime, sendo inaplicáveis aos beneficiários que mantiveram os planos antigos inalterados.
No caso, é incontroverso que o contrato foi celebrado em 1º/10/1992, não foi adaptado à Lei nº 9.656/1998, e prevê expressamente a exclusão de cobertura para radioterapia profunda, cobaltoterapia, quimioterapia e acelerador linear (Evento 1 – COMP10, p. 5).
Não prospera, assim, a alegação da apelante de que o procedimento estaria abrangido pelas coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei nº 9.656/1998, até mesmo porque, conforme assentado pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 123, essas disposições não podem ser utilizadas para ampliar a cobertura originalmente pactuada em contrato anterior e não adaptado ao novo regime.
A jurisprudência reconhece que o dever de ressarcir limita-se à cobertura contratual, sendo exigível apenas em relação aos serviços que a operadora estaria obrigada a prestar (TRF4, AC 5007260-60.2025.4.04.7100, Relator Des. Federal Cândido Alfredo Silva Leal Junior, T3, julgado em 16/06/2026). Do mesmo modo, já se decidiu pela inexigibilidade do ressarcimento relativo a procedimentos de quimioterapia e radioterapia não abrangidos pelo contrato (TRF4, AC 5005333-98.2021.4.04.7100, Relator Des. Federal Rogério Favreto, T3, julgado em 04/02/2025).
A hipótese também se distingue dos precedentes desta Corte em que se reconheceu a exigibilidade do ressarcimento a partir da análise do próprio instrumento contratual.
Na AC 1009403-48.2019.4.01.3814/MG, o contrato continha previsão expressa de cobertura para oncologia e não excluía a quimioterapia, de modo que a conclusão pela exigibilidade decorreu da cobertura contratualmente assumida, e não da premissa de que todo tratamento quimioterápico seria ressarcível independentemente das condições do plano (TRF6, AC 1009403-48.2019.4.01.3814, Relatora Juíza Federal Convocada Cristiane Miranda Botelho, T4, D.E. 13/04/2026).
Situação igualmente diversa foi examinada na AC 1001796-81.2019.4.01.3814/MG. Naquele caso, a cláusula relativa à carência era genérica e permitia enquadrar a quimioterapia tanto como terapia, sujeita a prazo de carência, quanto como procedimento clínico, para o qual não havia previsão de restrição. Diante dessa ambiguidade, concluiu-se pela inexistência de limitação contratual clara e específica apta a afastar a cobertura (TRF6, AC 1001796-81.2019.4.01.3814, Relatora Juíza Federal Convocada Cristiane Miranda Botelho, T4, D.E. 16/03/2026).
Nos presentes autos, ao contrário, não há dúvida interpretativa quanto ao alcance da cláusula. O contrato celebrado em 1º/10/1992 prevê, na cláusula V, item 5.2, subitem 26, a exclusão de radioterapia profunda, cobaltoterapia, quimioterapia e acelerador linear. O procedimento que originou a cobrança – quimioterapia de doença mieloproliferativa rara – 2ª linha – enquadra-se diretamente na modalidade terapêutica excluída. O procedimento que originou a cobrança – quimioterapia de doença mieloproliferativa rara – 2ª linha – coincide, portanto, com modalidade terapêutica expressamente excluída da cobertura.
A distinção é relevante porque o art. 32 da Lei nº 9.656/1998 não institui obrigação de ressarcimento desvinculada da cobertura assistencial. Ao contrário, refere-se expressamente aos serviços previstos nos respectivos contratos. Assim, precedentes que reconheceram a cobrança após constatar que o tratamento integrava a cobertura contratual não conduzem à mesma solução quando demonstrada exclusão específica do procedimento.
Tampouco altera essa conclusão a incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre contratos de planos de saúde anteriores à Lei nº 9.656/1998. Ao apreciar os embargos de declaração opostos no RE 948.634/RS, o Supremo Tribunal Federal esclareceu que a tese firmada no Tema 123 se restringe à aplicação temporal da Lei nº 9.656/1998, sem interferir na incidência da legislação consumerista sobre os contratos de assistência à saúde.
Esse esclarecimento, contudo, não conduz à aplicação automática dos precedentes que reconhecem a abusividade da exclusão de tratamento quimioterápico. Nesses julgados, a conclusão decorre da existência de cobertura contratual para a doença oncológica ou para o próprio tratamento, reputando-se inválida apenas a restrição ao meio terapêutico necessário. Aqui, diversamente, há exclusão expressa da quimioterapia, sem que se identifique previsão específica de cobertura oncológica incompatível com essa limitação.
Além disso, a própria apelante não suscita, nas razões recursais, a nulidade ou a abusividade da cláusula com fundamento autônomo no Código de Defesa do Consumidor. Sua insurgência está assentada na natureza legal do ressarcimento e na incidência das coberturas mínimas previstas na Lei nº 9.656/1998.
Essas teses não prosperam. Sendo incontroverso que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/1998, não foi adaptado ao novo regime e exclui expressamente a quimioterapia, não se pode ampliar a cobertura originalmente pactuada com fundamento nas coberturas mínimas instituídas posteriormente.
Demonstrado, portanto, que o procedimento que originou a cobrança não integrava a cobertura contratual, deve ser mantida a sentença que reconheceu a inexigibilidade do ressarcimento.
Ante o exposto, voto por negar provimento à apelação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Majoro os honorários advocatícios em 2% (dois pontos percentuais) sobre o valor fixado na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.
Documento eletrônico assinado por MARCELO DOLZANY DA COSTA, Desembargador Federal Relator, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc2g.trf6.jus.br/eproc/externo_controlador.php?acao=consulta_autenticidade_documentos, mediante o preenchimento do código verificador 60000553198v2 e do código CRC 8c6bcede.
Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): MARCELO DOLZANY DA COSTA
Data e Hora: 28/09/2026, às 16:03:13