Apelação Cível Nº 0015181-59.2013.4.01.3803/MG
PROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 0015181-59.2013.4.01.3803/MG
RELATORA: Desembargadora Federal MÔNICA SIFUENTES
RELATÓRIO
A Excelentíssima Senhora Desembargadora Federal MÔNICA SIFUENTES (Relatora):
Trata-se de apelações interpostas pela UNIÃO e pelo ESTADO DE MINAS GERAIS contra sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara Federal da Subseção Judiciária de Uberlândia/MG, nos autos da ação civil pública proposta pelo MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL, em benefício do cidadão S. F..
A demanda originária visa compelir os entes federativos ao fornecimento, de forma solidária, do exame PET/CT oncológico, necessário à adequada investigação e tratamento da enfermidade grave do autor, ante a comprovada hipossuficiência financeira e a inexistência de estrutura local apta à realização do procedimento.
O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, para condenar a União, o Estado de Minas Gerais e o Município de Araguari/MG, solidariamente, à adoção das providências necessárias à realização do referido exame, por meio de Tratamento Fora do Domicílio, bem como ao fornecimento do tratamento adequado após o diagnóstico, devendo a União suportar os custos do exame e do tratamento, mediante o repasse das quantias despendidas pelo Município de Araguari/MG.
A UNIÃO FEDERAL, em suas razões de apelação, suscita, inicialmente, a ilegitimidade ativa ad causam do Ministério Público Federal, por entender que a demanda busca tutelar direito individual de pessoa determinada, não sendo adequada a utilização da ação civil pública. Alega, ainda, a inadequação da via eleita, por tratar-se de pretensão de caráter individual e concreto. Afirma sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que sua atuação no SUS é meramente normativa e supletiva, inexistindo omissão concreta que justifique sua responsabilização. No mérito, rechaça a condenação exclusiva ao custeio do exame, apontando violação ao pacto federativo, à separação dos Poderes e à legalidade, além de invocar a reserva do possível, em razão do impacto orçamentário da determinação judicial e da inobservância dos fluxos previstos na política pública do TFD, regulamentada pela Portaria MS/SAS nº 373/2002.
O ESTADO DE MINAS GERAIS sustenta, em preliminar, a ilegitimidade ativa do Ministério Público Federal e a inadequação da via eleita, por entender que a ação civil pública não é cabível para tutelar direito individual. Também, defende a sua ilegitimidade passiva. No mérito, argumenta que, diante da descentralização do SUS e da gestão plena atribuída ao Município de Araguari, não lhe compete a prestação direta do exame pleiteado. Ressalta que o procedimento depende de regulação no âmbito do Tratamento Fora do Domicílio (TFD), conforme a Portaria MS/SAS nº 373/2002, e que a ordem judicial desconsidera o fluxo técnico-operacional do sistema, podendo gerar precedentes que comprometam a isonomia e a organização do acesso à saúde, sem comprovação de omissão específica que justifique sua responsabilização.
Contrarrazões apresentadas pelo MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL, defendendo a manutenção da sentença, com base na responsabilidade solidária dos entes federativos pela efetivação do direito à saúde, independentemente da repartição administrativa no SUS, destacando a hipossuficiência do paciente e a jurisprudência consolidada sobre o tema.
Instada a se manifestar, a PROCURADORIA REGIONAL DA REPÚBLICA, opinou pelo parcial provimento da apelação da União, tão somente para afastar a obrigação exclusiva de custeio, e pelo desprovimento da apelação do Estado de Minas Gerais, mantendo a condenação solidária.
É o relatório.
VOTO
A Excelentíssima Senhora Desembargadora Federal MÔNICA SIFUENTES (Relatora):
Agravos Retidos
Nos termos do artigo 523, §1º, do Código de Processo Civil de 1973, vigente à época da interposição dos recursos, o agravo retido somente será examinado se houver requerimento expresso da parte nas razões ou contrarrazões de apelação, sob pena de preclusão.
No caso dos autos, a União Federal interpôs agravo retido contra decisão interlocutória proferida no curso da instrução, tendo expressamente reiterado o pedido de sua apreciação nas razões de apelação, restando, assim, preenchido o requisito legal de renovação.
Todavia, o agravo retido interposto ficou prejudicado, porquanto a decisão por ele impugnada foi integralmente substituída pela sentença posteriormente prolatada, a qual enfrentou o mérito da controvérsia de forma ampla e fundamentada, esvaziando o objeto do recurso interlocutório.
Diante disso, julga-se prejudicado o agravo retido da União, dele não se conhecendo, por perda superveniente de seu objeto.
O Estado de Minas Gerais também interpôs agravo retido, mas não renovou o pedido de sua apreciação nas razões de apelação, incorrendo na preclusão prevista no § 1º do art. 523 do CPC/1973.
Isso posto, impõe-se o não conhecimento do agravo retido interposto pelo Estado, em razão da ausência de reiteração expressa no momento processual oportuno e da perda superveniente do objeto, conforme já exposto anteriormente.
(I)legitimidade ativa ad causam do Ministério Público Federal e (in) adequação da via eleita
Sustentam os apelantes, União e Estado de Minas Gerais, a preliminar de ilegitimidade ativa ad causam do Ministério Público Federal e inadequação da via eleita, sob o argumento de que a presente demanda visa exclusivamente à tutela de direito individual e determinado, em favor de pessoa identificável, hipótese que não se enquadraria nas finalidades institucionais do órgão ministerial na seara coletiva.
A tese, no entanto, não merece acolhimento.
O Ministério Público possui legitimidade para ajuizar ação civil pública para a defesa de direitos individuais indisponíveis, ainda que em favor de pessoa determinada, especialmente quando se trata de tutela do direito à saúde e à vida.
Esse entendimento foi consagrado pelo eg. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.682.836/SP (Tema 766), que fixou a seguinte tese:
“O Ministério Público é parte legítima para pleitear tratamento médico ou entrega de medicamentos nas demandas de saúde propostas contra os entes federativos, mesmo quando se tratar de feitos contendo beneficiários individualizados, porque se refere a direitos individuais indisponíveis, na forma do art. 1º da Lei n. 8.625/1993 (Lei Orgânica Nacional do Ministério Público).”
Na mesma linha, o c. Supremo Tribunal Federal, ao julgar o RE 605.533/MG (Tema 262), firmou entendimento de que:
LEGITIMIDADE – AÇÃO CIVIL PÚBLICA – FORNECIMENTO DE REMÉDIOS MINISTÉRIO PÚBLICO – O Ministério Público possui legitimidade para ajuizar ação civil pública com objetivo de compelir entes federados a entregarem medicamentos a portadores de certa doença. (STF, RE 605.533, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO, Tribunal Pleno, julgado em 15/08/2018, publicado em 12/02/2020)
Embora este último precedente refira-se expressamente ao fornecimento de medicamentos, sua ratio decidendi se estende, de forma coerente e lógica, à realização de exames e procedimentos médicos essenciais ao diagnóstico e tratamento da enfermidade, por igualmente envolverem o direito à saúde em sua dimensão mais básica e indisponível.
Como se vê, a jurisprudência dos Tribunais Superiores admite a utilização da ação civil pública para tutela de direitos individuais homogêneos, coletivos e difusos, inclusive quando decorrentes de situação concreta e pontual, desde que envolvam valores indisponíveis, como é o caso da presente demanda, cujo objeto é o fornecimento de exame essencial ao tratamento de câncer.
Assim, afasta-se a preliminar de ilegitimidade ativa suscitada, reconhecendo-se a plena legitimidade do Ministério Público Federal para a propositura da presente ação civil pública, e rejeita-se a preliminar de inadequação da via eleita, por ser a propositura da ação civil pública adequada ao caso dos autos.
(I)legitimidade passiva ad causam da União e do Estado de Minas Gerais e a responsabilidade solidária dos entes federativos
Os apelantes arguem a ilegitimidade passiva ad causam, ao argumento de que, diante da descentralização do Sistema Único de Saúde (SUS) e da existência de gestão plena por parte do Município de Araguari/MG, competiria exclusivamente a este a prestação do exame requerido. Argumentam que não há omissão por parte dos entes federativos de maior abrangência, o que afastaria a possibilidade de responsabilização solidária.
Pois bem. A descentralização administrativa, prevista no art. 198, I, da Constituição e reiterada pela Lei nº 8.080/90, não tem o condão de excluir ou isentar os entes federados de sua parcela de responsabilidade.
A atuação da União no SUS não se limita ao planejamento e ao financiamento, mas se estende à promoção do acesso igualitário a procedimentos de média e alta complexidade, sobretudo quando houver evidente falência ou insuficiência da rede estadual ou municipal, como se constata no caso concreto.
Nesse contexto, a responsabilidade solidária dos entes não se dissolve por arranjos administrativos de gestão descentralizada. A jurisprudência do Supremo Tribunal Federal tem reiteradamente afirmado que a existência de divisão de competências operacionais entre os entes não afasta a legitimidade da imposição judicial de obrigações a qualquer deles, sempre que comprovada situação de omissão ou insuficiência da política pública vigente.
A esse respeito, é paradigmático o julgamento do RE n.º 855.178/MG, com repercussão geral reconhecida (Tema 793), em que o Plenário do STF fixou a seguinte tese:
RECURSO EXTRAORDINÁRIO. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. REPERCUSSÃO GERAL RECONHECIDA. REAFIRMAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA. O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente, ou conjuntamente. (RE 855178 RG. Rel. Min. Luiz Fux. DJe 16/3/2015)
A ratio decidendi do Tema 793 do STF aplica-se igualmente à realização de procedimentos e exames médicos, pois todos integram a política pública de saúde prevista no art. 196 da Constituição Federal, segundo o qual “a saúde é direito de todos e dever do Estado”. Em reforço, o STF, no julgamento dos embargos de declaração no mesmo recurso (RE 855.178/SE, DJe 16/04/2020), reafirmou que compete à autoridade judicial, observadas as normas constitucionais de descentralização e hierarquização, direcionar o cumprimento da obrigação conforme a repartição de competências, podendo, inclusive, determinar eventual ressarcimento entre os entes envolvidos.
A responsabilização solidária, nesse contexto, decorre da própria estrutura cooperativa do SUS, que impõe aos entes federativos deveres compartilhados para garantir o acesso universal e igualitário à saúde, não se podendo excluir a União ou o Estado da obrigação de custear ou viabilizar o exame essencial ao diagnóstico e tratamento do paciente, ainda que a execução do serviço esteja descentralizada.
No caso concreto, não ficou comprovada qualquer providência efetiva e suficiente por parte da União ou do Estado de Minas Gerais para assegurar o exame, tampouco se demonstrou que o Município tenha assumido e efetivado a medida de forma isolada. Ao contrário, a omissão sistêmica verificada impõe o reconhecimento da legitimidade passiva concorrente e da responsabilidade solidária dos entes demandados.
Rejeita-se, pois, as preliminares de ilegitimidade passiva da União e do Estado de Minas Gerais.
Direito à Saúde, Reserva do Possível e Separação dos Poderes
A Constituição Federal consagra o direito à saúde como direito fundamental de todos e dever do Estado, devendo ser garantido mediante políticas públicas que assegurem o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, nos termos do art. 196 da CF/88.
Trata-se de prerrogativa fundamental cuja concretização materializa o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF) e o direito à vida (art. 5º, caput), de modo que sua eficácia é imediata, conforme determina o art. 5º, §1º, da Constituição Federal.
É certo que a prestação desse direito deve observar os princípios da razoabilidade administrativa, da limitação orçamentária e da separação dos Poderes. Todavia, a reserva do possível não pode ser invocada de forma genérica ou abstrata para eximir o Estado do cumprimento de obrigações constitucionais, notadamente quando se trata de situação que envolve risco concreto à vida e à integridade física de pessoa comprovadamente carente e acometida por doença grave.
O Supremo Tribunal Federal, ao julgar o RE 566.471/RN (Tema 6), reconheceu que a reserva do possível não exime o Estado de cumprir suas obrigações constitucionais na área da saúde quando comprovada a necessidade do tratamento e a ausência de alternativa terapêutica igualmente eficaz, devendo o controle judicial da omissão ou da negativa observar os critérios da razoabilidade, da proporcionalidade e da legalidade administrativa.
Ademais, a atuação do Poder Judiciário em hipóteses como a presente não configura violação ao princípio da separação dos Poderes. Ao contrário, consubstancia o exercício legítimo da função jurisdicional, voltado à garantia da efetividade dos direitos fundamentais. Não se trata de ingerência indevida na gestão pública, mas de imposição de dever constitucionalmente imposto ao Estado.
A jurisprudência do STF tem reiteradamente afirmado que o Judiciário não está impedido de intervir para assegurar prestações materiais mínimas indispensáveis à preservação da vida e da saúde, desde que respeitados os limites constitucionais e os critérios técnicos próprios da política pública, quando existentes.
Assim, não se sustenta a tese de que o provimento jurisdicional ora analisado violaria a reserva do possível ou o princípio da separação dos Poderes, uma vez que ambos devem ser interpretados em harmonia com a cláusula constitucional da efetividade dos direitos fundamentais.
Da estrutura operacional do SUS para procedimentos de alta complexidade
O Sistema Único de Saúde – SUS, instituído pela Constituição Federal de 1988 (art. 198), organiza-se segundo os princípios da universalidade, integralidade, equidade, descentralização e regionalização, sendo sua execução distribuída entre União, Estados, Distrito Federal e Municípios, de forma articulada.
A Programação Pactuada Integrada (PPI) e os instrumentos normativos dela decorrentes, como a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS) e a Portaria GM/MS nº 373/2002, estabelecem fluxos e competências para a alocação e financiamento de procedimentos de média e alta complexidade, incluindo os casos de Tratamento Fora do Domicílio (TFD). Segundo a referida portaria, o TFD é regulamentado como medida excepcional, destinada a garantir o acesso ao tratamento médico quando este não puder ser realizado no município de residência do paciente.
No Estado de Minas Gerais, a Central de Regulação – SUSfácil – é o sistema utilizado para gerenciar o acesso a esses serviços, por meio de critérios técnicos e lista de espera organizada conforme a gravidade e urgência dos casos. A inserção do paciente nesse sistema é condição necessária para assegurar a gestão racional e isonômica dos recursos públicos de saúde.
Contudo, a existência de tais normas de regulação não exime os entes federativos do cumprimento de sua responsabilidade solidária na efetivação do direito à saúde, tampouco autoriza a omissão diante de casos em que restar demonstrada a ineficiência ou insuficiência do sistema, com risco concreto à saúde e à vida do paciente.
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento do RE 855.178/SE (Tema 793 da Repercussão Geral), reconheceu que, embora os entes federativos possam ser responsabilizados solidariamente, cabe ao magistrado, diante das circunstâncias do caso concreto, determinar a quem incumbirá a efetiva prestação do serviço, observando os critérios de repartição de competências e a lógica interna do SUS.
Assim, tem-se que é possível dirigir a ordem a todos os réus ou a um deles apenas, cabendo ao ente que arcar com a entrega do medicamento (ou realização do procedimento, como na presente hipótese) reclamar compensação, de forma administrativa, do ente da federação específica e legalmente responsável pelo seu fornecimento. Nesse sentido: AGAREsp nº 398.286, 1ª T., STJ, rel. Ministro Arnaldo Esteves Lima, DJE de 13/02/2014.
O exame PET/CT, por sua natureza de alta complexidade, está inserido entre os procedimentos cujo financiamento é atribuído à esfera federal, conforme os instrumentos de pactuação do SUS e a sistemática de financiamento vigente à época dos fatos. A Portaria GM/MS nº 373/2002, que regulamenta o Tratamento Fora do Domicílio (TFD), indica que os procedimentos de alta complexidade, não ofertados em determinados territórios, devem ser viabilizados com custeio majoritário ou integral da União, por meio dos recursos do Fundo Nacional de Saúde. Ainda que a execução administrativa do TFD seja descentralizada, a fonte originária dos recursos permanece federal.
No caso concreto, ficou comprovado que o paciente, residente em Araguari/MG, não obteve acesso ao exame PET/CT, essencial à condução de seu tratamento oncológico, e que o sistema regulador não respondeu adequadamente à urgência da demanda, circunstância que justifica a intervenção judicial para assegurar o direito constitucional à saúde.
Assim, ainda que existam fluxos administrativos previamente pactuados, o seu descumprimento ou insuficiência não pode servir de obstáculo à atuação jurisdicional, quando em jogo está a proteção da vida e da saúde de cidadão comprovadamente hipossuficiente e acometido de enfermidade grave.
Conforme documentação constante dos autos, o custeio do exame PET/CT foi realizado diretamente pela Prefeitura Municipal de Araguari, em cumprimento à ordem judicial proferida nos autos da tutela de urgência.
Consta nota fiscal de prestação de serviço emitida pela clínica COT Imagem Medicina Diagnóstica, bem como a respectiva nota de empenho e comprovante de pagamento vinculados ao orçamento municipal, no valor de R$ 3.150,00, tendo sido identificada como tomadora do serviço a Prefeitura Municipal de Araguari.
Além disso, há manifestação expressa do Município requerendo, posteriormente, o ressarcimento do valor despendido pela União, em razão da responsabilidade atribuída judicialmente à esfera federal.
Tratando-se de exame de alta complexidade não disponível na localidade do paciente e cuja realização depende de fluxo interestadual regulado, impõe-se reconhecer que a União deve arcar, de forma exclusiva, com o ônus financeiro da obrigação, nos termos da legislação vigente e da estrutura pactuada do SUS.
A sentença recorrida deve ser mantida em todos os seus termos, porquanto alinhada à jurisprudência consolidada dos tribunais superiores, à legislação de regência do Sistema Único de Saúde e à efetivação dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade da pessoa humana. A responsabilidade solidária dos entes federativos foi corretamente reconhecida quanto à prestação do serviço, bem como se mostra juridicamente adequada a imposição do dever de custeio à União Federal, considerando a estrutura normativa e orçamentária do SUS e a natureza do procedimento em questão.
Honorários
Prevalece na jurisprudência o entendimento de que descabe a condenação em honorários advocatícios da parte requerida em ação civil pública, quando inexistente má-fé, de igual sorte como ocorre com a parte autora, por força da aplicação do art. 18 da Lei n. 7.347/1985 (EAREsp 962.250/SP, Rel. Ministro OG FERNANDES, Corte Especial, julgado em 15/08/2018, DJe 21/08/2018).
Dispositivo
Em face do exposto, voto por não conhecer dos agravos retidos interpostos pela União e pelo Estado de Minas Gerais e por negar provimento às apelações interpostas pela União Federal e pelo Estado de Minas Gerais, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau quanto à obrigação de fazer, consistente na disponibilização do exame PET/CT ao autor, nos termos da prescrição médica.
Documento eletrônico assinado por MÔNICA SIFUENTES, Desembargadora Federal Relatora, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc2g.trf6.jus.br/eproc/externo_controlador.php?acao=consulta_autenticidade_documentos, mediante o preenchimento do código verificador 60000107357v2 e do código CRC 3b4cb707.
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